당뇨약 총정리(PO DM medi)

이번에는 가장 재미있게 공부했던 당뇨약에 대해 정리해보는 시간을 가지려고 한다.

당뇨약은 기전과 그에따른 약물들이 몇개 없어서 정리해두면 평생 써먹을 수 있다.

 

1. DPP4 저해제

1) 자누비아(시타글립틴), 온글라이자(살사글립틴), 가브스(빌다글립틴), 제미글로(제미글립틴), 트라젠타(리나글립틴) 

 -> 제미글로와 트라젠타는 담도대사하는 약물이라 신기능과 상관없이 사용할 수 있다.

2) 기전: 인크레틴 효과를 노린 약이다. 인크레틴은 소장에서 분비되는 인슐린 유도 물질인데, 우리가 무언가를 먹어 소장으로 음식물을 보내면 췌장에 작용하여 인슐린 분비를 촉진시킨다. 그래서 정맥주사로 포도당을 주입했을때보다 경구로 포도당을 섭취했을 때 우리 몸에서 인슐린이 더 많이 나오는데, C-peptid 수치로 간접적으로 알 수 있다.

인크레틴 효과. 같은 혈당수치를 유지하는 조건을 만들었을 때, 포도당 정맥주사한 경우보다, 포도당 경구투여한 경우에서 혈중 인슐린 농도가 훨씬 높게 증가하는 현상이 관찰되는 바, 이 차이가 인크레틴 분비에 의한 효과이다.(참고문헌 2. Girard J. The incretins: from the concept to their use in the treatment of type 2 diabetes. Part A; incretins: concept and physiologic functions. Diabetes Metab 34:550-559, 2008) 출처 :  의협신문(http://www.doctorsnews.co.kr)

 GLP1은 회장의 L 세포에서 분비되는 호르몬이다. 인크레틴처럼 음식물을 섭취하면 작용해서 인슐린 분비를 촉진하고+글루카곤 분비를 줄여서 혈당을 내린다. GLP1은 금방 없어지는데, DPP4가 계속 있도록 도와준다.

3) 장점

 ① 식후 고혈당을 잘 잡는다.(메포민은 공복 혈당을 잡아주기 때문에 두개 함께 복용하면 시너지가 커진다.)

 ② 단독 사용시 저혈당이 적다: GLP1은 음식물 섭취시 작용하는 호르몬이기 때문이다.

 ③  체중 증가가 별로 없다: 지속적으로 인슐린을 상승시키는 약물이 아니기 때문이다.

 4) 단점

 ① 약 크기가 크다(먹기 불편)

 ② 비싸다 

 

2. 비구아나이드계(Biguanides) Metformin

1) 다이아벡스, 글루코파지

2) 기전: AMPK 효소를 활성화시켜 간에서 포도당신생(gluconeogenesis)을 억제한다. 우리 몸은 공복일 때 간에서 포도당을 무지 신생하는데, 이것을 막아주어 공복혈당을 낮춘다. 혈당이 안정적이기 때문에 췌장에서는 인슐린 분비를 하지 않아도 되고 췌장을 쉬게해주는 순기능도 한다.

  우리 세포에서 인슐린 수용체 수를 증가시켜 말초에서 포도당 섭취를 증가시킨다. 혈액속에 있는 포도당을 세포속으로 더 잘 들어갈 수 있도록 도와주는 건데 HbA1C를 보통 1-2%정도 감소시키는 효과를 보인다.

  장에서 포도당 흡수도 저하시킨다.

3) 장점

 ① 단독 사용시 저혈당이 없다. 인슐린에 직접 작용하는 것이 아니고 인슐린 양을 늘리는 것도 아니며, 그저 인슐린 수용체 수를 증가시켜 혈액 속에 남는 포도당을 세포 속으로 넣는걸 도와줄 뿐이다.

 ② 체중 증가가 없다: 인슐린 분비를 줄여주기 때문이다. 오히려 복용 초반에는 체중 감량을 보인다.

 ③ 심혈관, 췌장을 보호한다. -> 이는 당뇨 자체의 호전을 야기한다. 당뇨 예방 효과도 있어서 실제로 영국에서는 약국에서 당뇨예방을 위해 모든 사람이 구매할 수 있게 판매하고 있다. 

 ④ 1형 당뇨에 사용 가능하다. 이 글을 다 읽어보면 알겠지만 1형 당뇨에 사용할 수 있는 경구 혈당 강하제가 몇개 없다. 

 ⑤ 매우 싼 가격(500mg 1정당 70원)

 ⑥ 항암효과, 노화억제가 있다는 연구 결과들이 계속 나오고 있다. 일명 불로장생의 약이라고 불리기도 한다. 

 4) 단점

 ① 식욕을 저하시킨다. 금속맛이 난다. 

 ② 오심, 복통, abd distension -> 1,2번의 부작용을 줄인게 서방정(SR)이다. 물론 값은 훨씬 비싸다.

    약 30%의 환자에서 경험하는 현상이다. 나도 다이아벡스를 몇년째 복용하고있는데, 먹자마자 밥 반은 먹은 거같은 헛배부름이 아직도 있다. 

 ③ 비타민 B12의 흡수를 방해한다. 만약 이 수치가 저하되면 빈혈이 발생하기 때문에 따로 비타민스터디를 하지 않고 CBC검사만 진행해도 screening이 가능하다.

 ④ 신기능 저하시 젖산혈증(lactic acidosis)의 가능성

   메포민은 포도당이 체내에서 대사될때 무산소 방법을 이용한다. 포도당 무산소대사시 부산물로 lactic acid가 생성되는데, 신기능이 좋은 사람들이라면 충분히 대사시킬 수 있지만 신기능이 낮아진 사람들에게는 위험할 수 있다.

그래서 신기능이 떨어진 환자들은 신의 약이라는 메포민을 복용하지 못한다. 

**연관지어서 enhance CT 촬영 전후 메포민을 stop하는 이유에 대해 알아보자.**

AMPK 효소 활성화시 부산물로 lactic actid가 생성되는데, 조영제를 사용하여 신기능이 저하된 상황에서 복용하면 젖산혈증 가능성이 커진다. 조영제 유발 신기능 저하가 발생할 확률은 적지만(생리식염수 투여를 통해 전후처치를 하면 그 확률이 매우 낮음) 젖산혈증의 사망율은 30-50%로 매우 높기 때문에 굳이 모험할 필요는 없다. 그냥 안전하게 먹지말자.

중단 기간은 병원의 메뉴얼마다 매우 다른데 전후 5일동안 stop시키는 곳도 있고 전후 이틀만 stop시키는 곳도 있다.

 

3. Thiazolidinedione

1) 액토스(piolitazone), 듀비에(lobeglitazone) 

   현재 두가지만 쓰인다. 기존에 티아졸리딘디온 계열의 troglitazone이 간독성, rogiglitazone이 심근경색 위험을 높여 사망률을 높인다고 해서 퇴출된 이후로 이 계열에 대한 두려움이 생겨 잘 안쓴다.

 액토스, 듀비에는 둘 다 우리나라 약인데, 액토스는 셀트리온, 듀비에는 종근당에서 낸 약이다.

2) 기전: 내장지방을 줄이고 피하지방을 늘려서 전체 지방 산화 및 재분배를 한다. 내장지방은 유리지방산으로 인슐린 저항성을 늘리는데, thiazolidinedione은 내장지방을 줄이므로 인슐린 저항성을 낮춘다. 인슐린 저항성이 켜져 문제가되는 제 2형 당뇨병을 근본적으로 치료하는 약인듯 보인다. 

 액토스의 경우는 2021년 7월에 셀트리온에서 AMPK 효소를 활성화 시켜 췌장 베타세포를 포도당독성(glucotoxicity)로 부터 보호하는 새로운 기전이 밝혀졌다고 발표했다. 그래서 앞으로 액토스를 실제 임상에서 많이 사용하려나 했는데, 아직까지도 별로 보이지 않는다.

https://www.donga.com/news/article/all/20210727/108184484/1

셀트리온제약 당뇨 치료제 ‘액토스’ 새 치료 기전 확인… 췌장 베타세포 보호효과 입증

 3) 단점

 ① 물을 저류 시키는 경향이 있어서 부종을 야기한다. -> 체중이 증가한다.

 ② 피하지방이 늘어난다. -> 체중이 증가한다.

 ③ 골절의 위험이 커진다.(기전이 밝혀지지는 않았다.) 

 

4. SGLT2 저해제(신약)

1) 자디앙, 포시가, 직듀오, 슈글렛

2) 기전: SGLT2에서 S는 sodium, GL는 glucose를 뜻한다. 콩팥 세뇨관에서 SGLT2가 90% 당을 재흡수하고 SGLT1은 나머지 10%를 재흡수한다. 그런데 SGLT2를 저해하므로 콩팥에서는 당을 내보내게된다. 하루에 내보내게되는 당이 평균 70g으로 280kcal에 달한다.

3) 장점

 ① 체중이 줄어든다(약 1.8-2kg)

 ② HbA1C 0.5-1%정도 감소된다. 당이 사라지니 항염증, 항독소 효과가 있어 심장을 보호한다.

 ③ 혈압이 약 4.2mmHg 감소한다. 당이 물을 끌고 나가기 때문이다. 이때 소변에서 sodium도 함께 배출되는데, 혈액량이 줄어들고 tubuloglomerular feedbag에 의해 과여과가 방지되어(들세동맥 수축) 콩팥을 보호한다. GFR도 따라서 감소한다.

 ④ 당과함께 요산도 배출되는데 이는 동맥경화 위험을 줄여서 심장을 보호한다.

 ⑤ 인슐린과 관계없는 약이라 저혈당이 적다

4) 단점

 ① 요로 & 생식기계 감염 위험이 있다. 세균은 당을 좋아하기 때문에 요로와 생식기계가 달달해지면 위험해진다 ^^

 ② 다뇨: 환자 불편감이 크다. 

 ③ 약 사용 초기에 탈수를 일으켜 기립성 저혈압이 야기되는 경우도 있다.

 ④ GFR을 낮추기 때문에 신장이 원래 안 좋은 사람에게는 사용할 수 없다.

 ⑤ 케톤산증을 일으킨다. 기전이 명확하지 않다. 혈당은 정상인데 DKA로 입원오는 사람들이 이 경우다.

 

5. 인슐린 촉진제

1) 설폰요소제(아마릴정, 디아미크롱), 메글리티나이드(노보넘)

2) 기전: 췌장 베타세포의 ATP 민감성 포타슘 채널이 닫히는걸 막음으로서(결국 베타 세포 안으로 칼슘이 들어가는 걸 증가시켜서) 인슐린 분비를 촉진한다.

메글리티나이드는 복용 후 30분에 약 농도 최고치이고 반감기가 1시간이라 복용시간이 매우 중요하다. micromedex에도 식전 30분 안에 복용하라고 되어있다. 그래서 식전 1시간에 복용하면 효과가 매우 떨어진다. 

3) 장점: 약 크기가 작다.

4) 단점

 ① 체중증가: 인슐린은 남는 에너지를 몸에 집어 넣는 동화작용을 하기 때문에 살을 찌운다.

 ② 저혈당

 ③ 2형 당뇨에만 효과가 있다. 당연하다. 베타세포가 파괴된 1형당뇨에게 베타세포를 겨냥한 약을 줘봤자 의미가 없다.

 ④ 중증의 간, 신기능 장애 환자에게 금기이다. 여기서 중증 신기능 장애란 CKD 3b, GFR 45 이하를 의미한다.

 ⑤ 췌장을 피로하게 한다. 결국 베타세포 기능을 점점 떨어뜨린다. 

 

6. α 글루코시다 억제제

1) 글루코바이(acarbose), 베이슨(보글리보스)

2) 기전: 우리가 당을 섭취하면 다당을 췌장과 침샘에서 아밀라아제를 통해 올리고당(3-10개)으로 분해하고 α-glucosidase가 단당으로 분해하여 소장 점막으로 흡수시킨다. 이 glucosidase를 억제하여 당이 흡수 안되게 하는 약이다.

그래서 밥 먹기 전이나 식사 시작시 복용해야한다.

 21년 10월 23일 그것이 알고싶다에서 방송된 나비약과 뼈말라족 편에서 나오는 체중조절약이라며 처방해줬다는 당뇨약이 바로 이 계열의 약이다. 

3) 단점

 ① 대장에 분해되지않은 포도당이 늘어난다. 이 포도당이 세균과 만나면 가스를 형성하고 가스가 밀어내서 설사를 유발하여 과민성 대장증후군과 유사한 현상이 발생한다. 그래서 장문제가 기존에 있는 사람에게는 사용해서는 안된다.

 ② 탄수화물 먹을 때만 효과적이다. 

 

길어보이지만, 기전을 이해하고 계열과 그에따른 약물이름만 외우면된다.

노인 환자중에 당뇨약 안 드시는 분을 찾아보기 어렵다.

십분 이십분만 투자해서 외우면 앞으로 계속 유용하게 쓰일 것이다.